Zahnarzt Leistungen: Was die Kasse zahlt und was privat bleibt

Die drei Leistungsarten beim Zahnarzt

Beim Zahnarzt unterscheiden sich Kassenleistung, Festzuschuss und Privatleistung. Wer das Prinzip kennt, versteht fast jeden Heil- und Kostenplan.

• Kassenleistung (Sachleistung): Die Kasse trägt die Kosten der zahnmedizinisch ausreichenden und zweckmäßigen Behandlung. Eine Praxisgebühr gibt es seit 2013 nicht mehr. Abgerechnet wird über den einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) direkt zwischen Praxis und Kassenzahnärztlicher Vereinigung.
• Festzuschuss: Beim Zahnersatz zahlt die Kasse keinen prozentualen Anteil Ihrer tatsächlichen Rechnung, sondern einen festen Betrag je Befund. Er richtet sich nach der Regelversorgung und beträgt grundsätzlich 60 Prozent dieser Kosten.
• Privatleistung: Alles, was über das medizinisch Notwendige hinausgeht oder nicht im Leistungskatalog steht, vereinbaren Sie schriftlich mit der Praxis. Abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Wählen Sie bei Füllungen oder Zahnersatz eine höherwertige Variante, behalten Sie den Anspruch auf den Kassenanteil. Die Mehrkosten tragen Sie selbst, nach § 28 Abs. 2 SGB V vorab schriftlich vereinbart.

Vorsorge, Früherkennung und Kinderzahnheilkunde

Die Kontrolluntersuchung ist die Grundlage fast aller weiteren Ansprüche. Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Untersuchung je Kalenderhalbjahr. Für Ihren Bonus beim Zahnersatz zählt ab dem 18. Lebensjahr mindestens eine Kontrolle pro Kalenderjahr, bei Kindern und Jugendlichen eine je Halbjahr.

• Eingehende Untersuchung: Kassenleistung, inklusive Beurteilung des Zahnfleischs und Beratung zur Mundhygiene.
• Zahnsteinentfernung: Einmal pro Kalenderjahr Kassenleistung. Eine zweite Entfernung im selben Jahr wird privat nach GOZ berechnet.
• Parodontaler Screening Index (PSI): Alle zwei Jahre zahlt die Kasse die Früherkennung von Zahnfleischtaschen.
• Kinder und Jugendliche (6 bis 17 Jahre): Individualprophylaxe und Fissurenversiegelung der Backenzähne sind Kassenleistung (§ 22 SGB V).

Die professionelle Zahnreinigung (PZR) gehört nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog. Manche Kassen bezuschussen sie freiwillig, laut Verbraucherzentrale mit 20 bis 100 Euro pro Reinigung. Die Bedingungen unterscheiden sich stark, fragen Sie vorab bei Ihrer Kasse nach.

Kinder, Jugendliche und Kieferorthopädie

Für Kinder und Jugendliche gelten eigene Ansprüche. Von 6 bis 17 Jahren sind die Individualprophylaxe und die Versiegelung der Backenzahn-Fissuren Kassenleistung. Eine Untersuchung steht je Kalenderhalbjahr zu. Kieferorthopädische Behandlung ist bei bestimmten Fehlstellungen Kassenleistung, solange Sie zu Beginn der Behandlung noch nicht 18 Jahre alt sind. Danach gilt sie nur bei schweren Kieferanomalien, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Maßnahmen erfordern. Wer Zusatzleistungen wie bestimmte Brackets oder Aligner wünscht, trägt die Mehrkosten selbst. Bei Kassenbehandlung zahlen Sie zunächst 20 Prozent der Kosten selbst, die Kasse erstattet den Betrag nach Abschluss der Behandlung im medizinisch erforderlichen Umfang (§ 29 SGB V).

Füllungen: Was die Kasse seit 2025 zahlt

Seit dem 1. Januar 2025 darf Dentalamalgam in der EU grundsätzlich nicht mehr verwendet werden (Verordnung 2024/1849). Ausnahme: Der Zahnarzt hält es im Einzelfall für medizinisch zwingend. GKV-Spitzenverband und KZBV haben die Regeln so angepasst, dass gesetzlich Versicherte weiterhin eine Seitenzahnfüllung ohne Mehrkosten erhalten, etwa aus Glasionomerzement oder selbstadhäsiven Materialien.

Wünschen Sie ein Komposit im Seitenzahnbereich oder ein Keramik-Inlay, zahlt die Kasse den Betrag der vergleichbaren Kassenfüllung, die Differenz tragen Sie. Details zu den Materialien finden Sie im Ratgeber zu Füllungsarten.

Wurzelbehandlung, Zahnentfernung und Parodontitis

Diese drei Leistungen sind häufig, aber an Bedingungen geknüpft:

• Wurzelbehandlung: Kassenleistung, wenn der Zahn erhaltungswürdig ist, die Wurzelkanäle sich also voraussichtlich bis nahe an die Wurzelspitze aufbereiten und füllen lassen. Bei hinteren Backenzähnen zusätzlich nur, wenn eine geschlossene Zahnreihe, die Vermeidung einer einseitig verkürzten Zahnreihe oder der Erhalt von Zahnersatz damit gesichert wird. Spezialtechniken wie das Operationsmikroskop sind Privatleistung.
• Zahnentfernung: Bei medizinischer Notwendigkeit Kassenleistung, auch beim Weisheitszahn. Eine Vollnarkose auf Wunsch zahlen Sie selbst.
• Parodontitisbehandlung: Kassenleistung nach vorheriger Genehmigung durch die Kasse. Die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) steht Ihnen zwei Jahre lang zu.

Die Details finden Sie in den Ratgebern zu Wurzelbehandlung, Weisheitszahn und Parodontitis.

Zahnersatz: Festzuschuss und Bonusheft

Für Kronen, Brücken und Prothesen gilt das Festzuschuss-System. Die Kasse zahlt 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung für Ihren Befund. Diese Regelversorgung ist bewusst einfach, etwa eine Metallkrone mit Verblendung im sichtbaren Bereich. Wählen Sie mehr, tragen Sie die Differenz.

Bei geringem Einkommen können Sie nach § 55 Abs. 2 SGB V einen Härtefallzuschuss erhalten. Dann trägt die Kasse die Regelversorgung vollständig (Festzuschuss plus 40 Prozent der Regelversorgungskosten). Die Einkommensgrenze liegt bei 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße, weitere Fälle sind der Bezug bestimmter Sozialleistungen. Fragen Sie bei Ihrer Kasse nach der aktuellen Grenze.

Voraussetzung für jeden Festzuschuss ist ein Heil- und Kostenplan, den Ihre Kasse vor Behandlungsbeginn prüft.

Implantate, Bleaching, Kieferorthopädie: Typische Privatleistungen

Bei diesen Leistungen ist die Kasse zurückhaltend oder gar nicht beteiligt:

• Implantate: Die Kasse zahlt das Implantat nur bei seltenen, im Gesetz und in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses genannten Ausnahmeindikationen, etwa nach größeren Kieferdefekten durch Tumoroperationen. Sonst erhalten Sie für den Zahnersatz auf dem Implantat den normalen Festzuschuss.
• Bleaching: Rein ästhetisch, keine Kassenleistung. Die Verbraucherzentrale nennt Gesamtkosten von 300 bis 1.000 Euro.
• Kieferorthopädie: Bei Kindern und Jugendlichen Kassenleistung bei bestimmten Kieferanomalien, bei Erwachsenen nur bei schweren Kieferanomalien mit kombinierter kieferchirurgischer Behandlung (§ 28 Abs. 2 SGB V).
• Narkose, Lachgas, DVT: In der Regel Wunsch- oder Privatleistung.

Übersicht: Leistung für Leistung

Rechenbeispiel: Eine Krone mit und ohne Bonusheft

Beispiel (fiktive Zahlen zur Veranschaulichung): Angenommen, die Regelversorgung für Ihren Befund wird mit 400 Euro angesetzt. Ihre Wunschkrone aus Vollkeramik kostet insgesamt 900 Euro.

• Ohne Bonus: Festzuschuss 60 Prozent von 400 Euro, also 240 Euro. Ihr Eigenanteil: 660 Euro.
• Mit 5 Jahren Bonusheft: 70 Prozent, also 280 Euro. Eigenanteil: 620 Euro.
• Mit 10 Jahren Bonusheft: 75 Prozent, also 300 Euro. Eigenanteil: 600 Euro.

Die tatsächlichen Beträge stehen in Ihrem Heil- und Kostenplan. Der Unterschied zwischen den Bonusstufen beträgt hier 60 Euro, ein Kontrollbesuch pro Jahr zahlt sich also vor allem bei teurem Zahnersatz aus.

Abrechnung: BEMA, GOZ und Heil- und Kostenplan

Für Kassenpatienten gilt der einheitliche Bewertungsmaßstab (BEMA). Der BEMA gilt bundeseinheitlich, die Punktwerte werden auf Landesebene verhandelt. Die Praxis rechnet über die Kassenzahnärztliche Vereinigung ab. Für Privatleistungen und für privat Versicherte gilt die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Dort wird jede Leistung mit einem Gebührensatz bewertet, den die Praxis mit einem Steigerungsfaktor multipliziert.

• Der Rahmen reicht vom Einfachen bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes.
• Der 2,3-fache Satz gilt als Schwellenwert für die durchschnittliche Leistung.
• Über 2,3 darf die Praxis nur abrechnen, wenn Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände der Ausführung das rechtfertigen, und muss das in der Rechnung begründen.

Erhalten Sie eine Rechnung mit hohen Faktoren ohne nachvollziehbare Begründung, bitten Sie die Praxis um Erläuterung und prüfen Sie die Rechnung bei Ihrer Kasse, Zusatzversicherung oder einer Verbraucherberatung.

Heil- und Kostenplan richtig lesen

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist die Grundlage jeder Zahnersatzbehandlung. Er enthält den Befund, die Regelversorgung, die tatsächlich geplante Versorgung und die voraussichtlichen Kosten. Achten Sie auf diese Felder:

• Befund und Regelversorgung: Sie zeigen, wofür der Festzuschuss berechnet wird.
• Geplante Versorgung: Hier steht, ob es um Regelversorgung, gleichartige oder andersartige Versorgung geht. Bei gleichartiger Versorgung (zum Beispiel Vollkeramik statt Verblendkrone) und bei andersartiger Versorgung (zum Beispiel Implantat statt Brücke) erhalten Sie jeweils den Festzuschuss, die Mehrkosten tragen Sie selbst.
• Gesamtkosten und Eigenanteil: Zahnarzthonorar, Material und Laborkosten sind getrennt auszuweisen.

Die Kasse prüft den Plan, bevor die Behandlung beginnt. Ein Plan, der bei der Kasse genehmigt ist, gibt Ihnen Planungssicherheit für den Zuschuss.

Härtefall 2026: Einkommensgrenzen in Euro

Der Härtefallzuschuss nach § 55 Abs. 2 SGB V hängt von den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ab. Maßgeblich ist die Bezugsgröße nach § 18 SGB IV. Sie beträgt 2026 monatlich 3.955 Euro (47.460 Euro im Jahr). Die Grenze von 40 Prozent liegt damit bei 1.582 Euro. Für Angehörige im gemeinsamen Haushalt steigt sie um 15 Prozent der Bezugsgröße für die erste weitere Person und um 10 Prozent für jede weitere.

Die Euro-Beträge sind aus den gesetzlichen Prozentsätzen und der Bezugsgröße 2026 berechnet. Einnahmen der Haushaltsangehörigen zählen mit. Unabhängig vom Einkommen greift der Härtefall außerdem beim Bezug bestimmter Sozialleistungen, etwa Grundsicherung, Bürgergeld oder BAföG, oder wenn ein Sozialhilfe- oder Entschädigungsträger die Kosten der Heimunterbringung übernimmt. Wer knapp über der Grenze liegt, kann nach § 55 Abs. 3 SGB V einen gleitenden Zusatzbetrag erhalten, der sich nach dem Dreifachen der Überschreitung richtet. Den Antrag stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse, dort erfahren Sie auch, welche Nachweise nötig sind. Die Grenzen werden mit der Bezugsgröße jährlich angepasst, die Werte gelten für Oktober 2026.

Wie lange gilt ein genehmigter Heil- und Kostenplan?

Nach dem Bundesmantelvertrag-Zahnärzte muss die Praxis den Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach der Genehmigung eingliedern. Das Sozialgericht München hat 2023 entschieden, dass ein Plan seine Gültigkeit verliert, wenn die Eingliederung erst nach Fristablauf erfolgt und keine Verlängerung rechtzeitig beantragt wurde. Maßgeblich ist der Tag der Eingliederung, nicht der Beginn der Vorbereitung. Der Festzuschuss kann dann entfallen.

• Lassen Sie sich das Genehmigungsdatum und das Fristende nennen.
• Planen Sie die Termine so, dass die Eingliederung deutlich vor Fristende liegt.
• Zeichnet sich eine Verzögerung ab, etwa durch Heilungszeit, Laborprobleme oder Krankheit, muss die Praxis die Verlängerung vor Fristende bei der Kasse beantragen. Eine telefonische Absprache ohne Dokumentation reichte vor Gericht nicht aus.

Gewährleistung: zwei Jahre auf Füllungen und Zahnersatz

Nach § 136a Abs. 4 SGB V übernimmt der Zahnarzt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Innerhalb dieser Frist muss er identische und teilweise Wiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Kronen kostenfrei vornehmen. KZBV und GKV-Spitzenverband können Ausnahmen festlegen, und durch Verträge sind längere Fristen möglich. Laut Verbraucherzentrale läuft die Frist ab dem Einsetzen und gilt, wenn Sie den Mangel nicht selbst verschuldet haben.

Passt der Zahnersatz nicht, gehen Sie so vor:

1. Beschwerden zeitnah in der Praxis melden und schriftlich festhalten lassen.
2. Nachbesserung oder Neuanfertigung verlangen.
3. Gelingt das nicht, Ihre Krankenkasse einschalten. Sie kann ein Gutachten veranlassen und muss Sie bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler unterstützen (§ 66 SGB V).
4. Zusätzlich bieten die Zahnärztekammern Gutachterkommissionen und Schlichtungsausschüsse an.

Mangelhaften Zahnersatz sollten Sie nicht dauerhaft weitertragen. Ein Praxiswechsel ist möglich, wenn der Zahnersatz unbrauchbar ist oder eine Nachbesserung für Sie unzumutbar wäre.

Rechnung und Vereinbarung prüfen: Das muss drinstehen

Für Privatleistungen gilt die GOZ. Wer eine abweichende Gebührenhöhe vereinbart, muss das nach persönlicher Absprache vor der Leistung schriftlich tun (§ 2 Abs. 1 und 2 GOZ). Die Vereinbarung nennt Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den Betrag. Sie enthält den Hinweis, dass Erstattungsstellen die Vergütung möglicherweise nicht vollständig übernehmen, und Sie erhalten einen Abdruck. Leistungen auf Verlangen gehören vorab in einen schriftlichen Heil- und Kostenplan (§ 2 Abs. 3 GOZ).

Die Vergütung wird erst fällig, wenn die Rechnung den Vorgaben des § 10 GOZ entspricht:

• Datum der Leistung, Nummer und Bezeichnung jeder Leistung, Betrag und Steigerungssatz
• bei Laborkosten und Material: Art, Umfang und Preis
• bei einem Faktor über 2,3: eine verständliche schriftliche Begründung je Leistung
• bei Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen: der Hinweis „entsprechend“ mit Nummer der Vergleichsleistung (§ 6 Abs. 1 GOZ)

Fehlt eine dieser Angaben, bitten Sie die Praxis um eine korrigierte Rechnung, bevor Sie zahlen.

Zahnzusatzversicherung: Was sie abdeckt

Eine Zahnzusatzversicherung kann Eigenanteile bei Zahnersatz, Implantaten, Inlays oder Zahnreinigung reduzieren. Die Leistungen unterscheiden sich stark zwischen den Tarifen. Prüfen Sie vor Abschluss:

• Wartezeiten und Leistungsbegrenzungen in den ersten Jahren
• Ausschluss laufender oder bereits geplanter Behandlungen
• Erstattung bei Implantaten, Inlays und Zahnreinigung
• Erstattungsgrenzen je GOZ-Faktor

Der Abschluss lohnt vor allem dann, wenn noch keine größere Behandlung ansteht. Eine pauschale Empfehlung ist ohne Kenntnis Ihrer Situation nicht möglich.

Checkliste vor der Behandlung

• Frage an die Praxis: Ist das Kassenleistung, Festzuschuss oder Privatleistung?
• Bei Zahnersatz und Implantat: Heil- und Kostenplan schriftlich verlangen und bei der Kasse einreichen.
• Bei Parodontitis: Genehmigung der Kasse abwarten, bevor die Behandlung beginnt.
• Mehrkosten bei Füllungen vor Behandlungsbeginn schriftlich vereinbaren lassen.
• Bonusheft mitbringen und Lücken prüfen. Fehlende Einträge klären Sie vorab mit Ihrer Kasse.
• Preise vergleichen: Zweitmeinung einholen, wenn der Eigenanteil hoch ausfällt.
• Zusatzversicherung: Wartezeiten und Leistungsgrenzen der ersten Jahre prüfen.

Häufige Fehler

• Behandlung beginnen, bevor die Kasse genehmigt hat. Bei Parodontitis und Zahnersatz kann das die Kostenübernahme gefährden.
• Bonusheft nicht führen. Eine einzige verpasste Jahreskontrolle kann den 75-Prozent-Zuschuss kosten.
• Mündliche Zusagen akzeptieren. Privatvereinbarungen müssen schriftlich sein.
• Festzuschuss mit Eigenanteil verwechseln. Der Zuschuss bezieht sich auf die Regelversorgung, nicht auf Ihre tatsächliche Rechnung.
• Zahnzusatzversicherung erst abschließen, wenn die Behandlung ansteht. Wartezeiten und Ausschlüsse laufender Behandlungen greifen häufig.
• Die Frist des genehmigten Heil- und Kostenplans übersehen. Wird der Zahnersatz zu spät eingegliedert und keine Verlängerung beantragt, kann der Festzuschuss entfallen.
• Mängel nicht melden. Die Gewähr von zwei Jahren hilft nur, wenn Sie Beschwerden früh und nachweisbar anzeigen.