Zahnspange Kosten und Krankenkasse: KIG, Eigenanteil und Erstattung

Wann zahlt die Krankenkasse die Zahnspange?

Nach § 29 SGB V besteht Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen. Zwei Voraussetzungen müssen erfüllt sein: Die Behandlung beginnt, solange die Patientin oder der Patient das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, und die Fehlstellung wird in die KIG 3, 4 oder 5 eingestuft. Dort besteht nach der Richtlinie erheblicher Behandlungsbedarf.

Bei KIG 1 und 2 ist die Behandlung eine reine Privatleistung. Rein ästhetische Korrekturen gehören nicht zum Kassenanspruch. Die Einstufung nimmt die Praxis nach dem KIG-Schema der Richtlinie vor, gemessen in Millimetern. Vor Beginn genehmigt die Kasse den Behandlungsplan.

Wie hoch ist der Eigenanteil von 20 Prozent?

Der Eigenanteil bemisst sich nicht nach Ihrem Einkommen, sondern nach den Kosten der kassenzahnärztlichen Behandlung. Er beträgt 20 Prozent. Befinden sich mehrere versicherte Kinder aus demselben Haushalt gleichzeitig in Behandlung, zahlt das zweite und jedes weitere nur 10 Prozent. Ausgenommen vom Eigenanteil sind konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen im Zusammenhang mit der Behandlung.

Wann bekomme ich den Eigenanteil zurück?

Der Eigenanteil wird laut Verbraucherzentrale bei den einzelnen Behandlungsschritten in Rechnung gestellt. Wenn die Behandlung im medizinisch erforderlichen Umfang laut Behandlungsplan abgeschlossen ist, erstattet die Krankenkasse den gesamten Eigenanteil (§ 29 Abs. 3 SGB V). Praktisch läuft das so:

1. Sie bewahren alle Rechnungen und Zahlungsbelege auf.
2. Zum Behandlungsende lassen Sie sich von der Praxis eine Abschlussbescheinigung geben.
3. Sie beantragen die Erstattung bei der Krankenkasse und reichen die Unterlagen ein.

Nicht erstattet werden private Zusatzleistungen. Sie sind kein Teil des Eigenanteils, sondern ein eigener Posten.

Wie läuft die Abrechnung zwischen Praxis, Kasse und Ihnen?

Nach § 29 Abs. 3 SGB V rechnet die Praxis die Behandlung abzüglich Ihres Eigenanteils mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Den Eigenanteil stellt sie Ihnen separat in Rechnung, laut Verbraucherzentrale bei den einzelnen Behandlungsschritten. Die Vergütung wird erst nach einer ordnungsgemäßen Rechnung fällig.

• Prüfen Sie jede Rechnung auf den Hinweis, ob es sich um Eigenanteil oder um Privatleistung handelt.
• Heften Sie Rechnungen und Zahlungsbelege getrennt ab, Eigenanteil und Zusatzleistungen jeweils für sich.
• Fragen Sie nach, wenn Posten auftauchen, die nicht im Behandlungsplan oder in der Vereinbarung stehen.

Rechenbeispiel: Was bleibt am Ende übrig?

Fiktives Beispiel zur Veranschaulichung: Die Kasse rechnet für die Behandlung insgesamt 4.000 Euro ab. Die Familie wählt zusätzlich zahnfarbene Brackets und eine Versiegelung für 600 Euro nach GOZ.

Ohne Zusatzleistungen bliebe nach erfolgreichem Abschluss keine Belastung aus der Behandlung selbst. Die Zahlen sind angenommen. Die echten Beträge nennt Ihnen der Behandlungsplan.

Welche Zusatzleistungen gibt es und was kosten sie?

Zusatzleistungen gehen über die Kassenleistung hinaus. Laut Verbraucherzentrale gehören dazu zum Beispiel kleinere oder zahnfarbene Brackets, Titan- statt Stahlbögen und die Versiegelung der Bracketumgebung oder Glattflächen. Ein Nutzen ist laut Studienlage oftmals nicht gegeben. Preise sind Sache der Praxis und werden meist nach GOZ berechnet; eine allgemein gültige Preisliste gibt es nicht.

• Vereinbarung: Schriftlich oder elektronisch, vor Beginn, mit Auflistung der Leistungen und Preise.
• Aufklärung: Die Praxis muss Sie über Alternativen informieren.
• Freiwilligkeit: Die Kassenbehandlung darf nicht von Zusatzleistungen abhängig gemacht werden.
• Zweitmeinung: Wenn die Zusatzkosten hoch sind, lohnt sich ein zweiter Heil- und Kostenplan.

Mehrleistung oder Zusatzleistung: Wer zahlt die Differenz?

Wählen Sie eine gleichwertige Leistung mit anderer Durchführungsart oder anderen Behandlungsmitteln, handelt es sich um eine Mehrleistung. Die Praxis rechnet dann die vergleichbare Standardleistung mit der Kasse ab, die Mehrkosten zahlen Sie (§ 29 Abs. 5 SGB V). Der Eigenanteil von 20 beziehungsweise 10 Prozent und seine spätere Erstattung beziehen sich auf die Standardleistung. Reine Zusatzleistungen werden dagegen vollständig privat abgerechnet.

Vor Behandlungsbeginn muss die Praxis mündlich über Alternativen aufklären, auch über die Variante ohne Zuzahlung. Sie unterschreiben eine Kostenvereinbarung mit Aufschlüsselung nach Leistungen und eine Erklärung über die erfolgte Aufklärung (§ 29 Abs. 7 SGB V). Unterschreiben Sie nicht, bevor Sie beides gelesen haben.

Was zahlen Erwachsene und Selbstzahler?

Wer bei Behandlungsbeginn 18 oder älter ist, zahlt die Zahnspange in der Regel komplett selbst. Ausnahmen sind schwere Kieferanomalien, die kombiniert kieferchirurgisch und kieferorthopädisch behandelt werden müssen. Auch Kinder mit KIG 1 oder 2 sind Selbstzahler. Die Preise sind nicht festgelegt und hängen von Verfahren und Praxis ab. Holen Sie sich einen schriftlichen Heil- und Kostenplan, bevor Sie zustimmen.

Was kosten Reparaturen und Ersatz?

Folgekosten wie Reparaturen werden laut Verbraucherzentrale ebenfalls nach den Sätzen der GOZ abgerechnet und fallen deshalb oft privat an. Einzelne Krankenkassen bieten freiwillige Zuschüsse. So nennt die KKH auf ihrer Informationsseite für Reparaturen höchstens 50 Euro und für einen Unterkiefer-Frontzahnretainer einmalig höchstens 150 Euro, jeweils nur unter bestimmten Bedingungen. Solche Angebote unterscheiden sich von Kasse zu Kasse und ändern sich, fragen Sie vor der Behandlung bei Ihrer Kasse nach.

Die Retention gehört nach der Kieferorthopädie-Richtlinie bis zu zwei Jahre nach dem Ende des Quartals der letzten Abschlagszahlung zur Kassenleistung. Wer darüber hinaus Material ersetzt, zahlt in der Regel selbst.

Tipps zum Sparen und zur Absicherung

• Behandlungsplan prüfen und nur sinnvolle Zusatzleistungen wählen.
• Alle Unterlagen aufbewahren, die Erstattung zum Behandlungsende zügig beantragen.
• Bei Mehrkosten eine Zweitmeinung einholen.
• Zahnzusatzversicherungen vergleichen, aber auf Wartezeiten und Ausschlüsse bei laufenden Behandlungen achten.
• Die Kasse schon vor Behandlungsbeginn fragen, was sie genehmigt.

Ob und wie eine Zahnspange medizinisch sinnvoll ist, klären Sie mit der Praxis. Dieser Text stellt keine Einzelfallberatung dar.

Wo bekomme ich Hilfe bei Streit um die Rechnung?

1. Praxis ansprechen: Bitten Sie um eine Erklärung der Posten und um die Vereinbarung, die Sie unterschrieben haben.
2. Krankenkasse fragen: Sie kann sagen, was sie genehmigt hat und welche Leistungen nicht Teil der Kassenbehandlung sind.
3. Verbraucherzentrale: Sie berät zu Eigenanteil, Kassenleistung und Zusatzkosten und kann Verträge einordnen.
4. Kassenzahnärztliche Vereinigung: Sie prüft anlassbezogen, ob die Aufklärung über Mehr- und Zusatzleistungen erfolgt ist (§ 29 Abs. 8 SGB V).

Eine Kassenbehandlung darf laut Verbraucherzentrale nicht verweigert oder von Zusatzleistungen abhängig gemacht werden. Dokumentieren Sie Gespräche und halten Sie Zusagen schriftlich fest.