Parodontitis Behandlung Kosten: Was die Krankenkasse zahlt

Was zahlt die Krankenkasse bei Parodontitis?

Seit dem 1. Juli 2021 gilt die PAR-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Sie legt fest, wie die Behandlung der Parodontitis für gesetzlich Versicherte abläuft und was die Kasse trägt. Vor der Therapie bestimmt die Praxis Stadium und Grad der Erkrankung und klärt Risikofaktoren wie Rauchen oder Diabetes ab. Danach geht ein Antrag an die Kasse, die vorab genehmigen muss.

Die Kasse übernimmt die in der Richtlinie beschriebenen Leistungen, für die kein Eigenanteil vorgesehen ist. Die Richtlinie regelt unter anderem diese Bausteine:

• Aufklärung und Gespräch zu Therapiealternativen und zur Rolle von Risikofaktoren
• Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung
• Antiinfektiöse Therapie im geschlossenen Vorgehen, also die Reinigung der Zahnfleischtaschen
• Antibiotika nur bei besonders schweren Formen mit raschem Attachmentverlust
• Befundevaluation, drei bis sechs Monate nach der Therapie
• Chirurgische Therapie im offenen Vorgehen, wenn nach der Evaluation Taschen ab 6 mm bleiben
• Unterstützende Parodontitistherapie (UPT) über zwei Jahre

Ausdrücklich nicht Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind laut Richtlinie die mikrobiologische Diagnostik und die lokale Antibiotikatherapie.

Der Antrag: So läuft die Genehmigung

Die Behandlungsplanung ist ein Kassenprozess mit Antrag. Der Ablauf im Überblick:

1. Die Praxis erhebt den Parodontalstatus und bestimmt Stadium und Grad der Erkrankung.
2. Sie bespricht mit Ihnen die Diagnose, die Alternativen und die Risikofaktoren.
3. Sie reicht den Behandlungsplan als Antrag bei Ihrer Krankenkasse ein.
4. Die Kasse prüft und genehmigt. Nach Paragraf 13 Absatz 3a SGB V soll die Kasse spätestens nach drei Wochen entscheiden, bei einem zahnärztlichen Gutachterverfahren nach sechs Wochen. Hält sie die Frist ohne mitgeteilten Grund nicht ein, gilt die Leistung als genehmigt.
5. Erst nach der Genehmigung beginnt die Therapie auf Kassenkosten.

Der Röntgenbefund, auf dem die Planung beruht, ist in der Regel nicht älter als zwölf Monate. Das heißt: Liegt keine aktuelle Aufnahme vor, wird sie vor dem Antrag angefertigt. Behandlung ohne Genehmigung kann dazu führen, dass Sie die Kosten selbst tragen. Bitten Sie die Praxis, Ihnen den Antragsstatus mitzuteilen, und fragen Sie bei Unklarheiten bei Ihrer Kasse nach.

Ablauf und Fristen der Behandlung

Die Richtlinie gibt feste Abstände vor. Die Tabelle zeigt die Schritte.

Im Frontzahnbereich gilt laut Richtlinie aus ästhetischen Gründen eine strenge Indikation zum offenen Vorgehen. Die Entscheidung trifft die Zahnärztin oder der Zahnarzt gemeinsam mit Ihnen. Hinweis: Eine Garantie für den Erfolg gibt es nicht, der Verlauf hängt auch von Ihrer Mitarbeit und vom Rauchverhalten ab.

Unterstützende Parodontitistherapie (UPT): Wie oft und wie lange?

Die UPT sichert den Behandlungserfolg. Der UPT-Zeitraum beträgt zwei Jahre und beginnt mit der ersten UPT-Leistung. Wie oft die Leistungen erbracht werden dürfen, richtet sich nach dem Grad der Erkrankung:

Zu den UPT-Leistungen zählen Mundhygienekontrolle, bei Bedarf erneute Unterweisung, die vollständige Reinigung aller Zähne von Biofilm und Belägen, die Messung von Sondierungstiefen und Sondierungsbluten sowie bei Bedarf die subgingivale Instrumentierung an betroffenen Stellen.

Ist eine Verlängerung der UPT aus zahnmedizinischen Gründen erforderlich, ist sie in der Regel auf höchstens sechs Monate begrenzt und braucht vorab die Genehmigung der Kasse. Wer darüber hinaus Unterstützung wünscht, zahlt diese Leistungen privat nach GOZ.

Eigenanteile und Privatleistungen bei Parodontitis

Die Kassenleistungen sind ohne Zuzahlung. Kosten fallen an, wenn Sie Leistungen wählen, die nicht im Katalog stehen, etwa mikrobiologische Tests, lokale Antibiotika oder zusätzliche Reinigungen. Die Praxis rechnet sie nach der GOZ ab. Beispielhafte GOZ-Werte, die zur Einordnung dienen:

Rechenbeispiel (rein privat): Wer eine geschlossene Behandlung außerhalb der Kassenregeln privat abrechnet, zahlt bei zehn einwurzeligen und zehn mehrwurzeligen Zähnen im 2,3-fachen Satz rund 129 plus 168, also etwa 298 Euro nur für die Instrumentierung, ohne Status, Material, Nachsorge und Zuschläge. Mit Kassengenehmigung entfällt dieser Posten für Sie. Zuschläge gibt es nur für bestimmte Leistungen: Der Laserzuschlag (GOZ 0120) beträgt 100 Prozent des einfachen Gebührensatzes der Leistung, höchstens 68 Euro, und ist je Behandlungstag einmal berechnungsfähig. Der Zuschlag für ein Operationsmikroskop (GOZ 0110) ist je Behandlungstag einmal und nur im einfachen Satz berechnungsfähig.

Die Zahlen sind Modellrechnungen auf Basis des Punktwerts von 5,62421 Cent nach § 5 GOZ. Einzelne Rechnungen weichen ab. Verlangen Sie vorab einen schriftlichen Kostenplan, wenn Sie Zusatzleistungen wünschen. Fragen Sie außerdem, ob die Zusatzleistung für Ihren Befund fachlich nötig ist.

Was passiert, wenn der Antrag abgelehnt wird oder die UPT endet?

Lehnt die Kasse ab, erhalten Sie einen Bescheid mit Begründung. Dagegen können Sie Widerspruch einlegen, die Fristen stehen im Bescheid. Praxis und Verbraucherberatung helfen bei der Formulierung. Lassen Sie sich nicht drängen, eine Behandlung privat zu beginnen, solange der Widerspruch läuft, ohne Kosten und Ablauf zu kennen.

Nach dem UPT-Zeitraum endet der Kassenanspruch auf die UPT-Leistungen. Zahnmedizinisch ist die Nachsorge dann nicht beendet. Die Praxis berät, wie Sie das Ergebnis halten, zum Beispiel mit regelmäßiger professioneller Reinigung auf Privatrechnung. Fragen Sie Ihre Kasse, ob sie dafür Zuschüsse anbietet, und prüfen Sie, ob Ihre Zusatzversicherung Leistungen übernimmt.

Parodontitis im Praxisteam: Aufgaben und Weiterbildung

Die systematische Parodontitisbehandlung ist ein Arbeitsfeld mit viel Teamarbeit. Dentalhygieniker (DH) und weitergebildete Zahnmedizinische Fachangestellte (ZFA) übernehmen im Auftrag der Zahnärztin oder des Zahnarztes Teile der Betreuung, etwa Mundhygieneunterweisung oder Unterstützung bei der UPT. Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie bieten Fortbildungen und Curricula an. Informationen zu Voraussetzungen und Kosten geben die Zahnärztekammern. Praxen mit Parodontitis-Schwerpunkt suchen regelmäßig Fachpersonal.